­　　醫生看病問診不值錢，吃藥商回扣難避免，咋辦？福建三明的做法，一是做大醫務性收入的空間，以“工作量”而非“創收量”來核定最終收入，醫生多看病、看好病能拿到“頂薪”。二是取消醫院對藥品、耗材的加成，不將檢查和化驗收入計入總收入反列為總成本，并堵死醫院與藥廠、醫生與醫藥代表間產生“回扣”的途徑。同時，將患者自付比例、醫藥總收入年增長率作為考核醫院院長的硬杠杠。

­　　在工作中，有一種尷尬叫做：當你興高采烈調進某單位時，這個單位里的人卻正忙著想調離。

­　　這種尷尬，楊孝燈和傅世杰雙雙碰上了，還是同一家單位——福建省三明市尤溪縣醫院。

­　　2012年，老楊由縣疾控中心轉來當院長，一上任，2名主任醫師就提出要調走。“當時全院主任醫師總共才12名。”2011年，小傅調進做兒科醫生，“更慘，當時幾乎全科的人都在想著怎么調離或轉崗。加上我，全科也只有8名醫生。”

­　　什么原因呢？很簡單：收入太低。

­　　5年之后的今天，一切都變了：全院新增大專以上醫生121人、主任醫師達到26名、兒科擴充至18名醫生。“全國都是缺兒科醫生，我們現在是最不缺的。今年新增了專門的兒科ICU，明年還會從1個病區增加到2個。”小傅已經通過副主任醫師資格考試，正在等待面試，而如今的收入已比剛調來時增長了5倍。

­　　這又是什么原因呢？也很簡單：2016年1月起，一套全新的薪酬制度全面運行。

­　　以工作量而非創收量來核定最終收入

­　　紅包、回扣，只要一提起醫生收入，這兩個詞幾乎不可避免。同樣，在三明醫改的制度設計中，這兩個詞也從來都是考量的核心內容之一。痛恨歸痛恨，可假如不掙這樣的錢，醫生又該掙什么樣的錢呢？

­　　“我們4個，今年全拿到了‘封頂’。”2016年12月24日，三明市第三醫院的林榮嬌、林巖生、蘇文理、盧積榕4位醫生對收入感到滿意。

­　　4人分別來自康復科、骨科、神經內科和外科的醫生，年齡不一，年輕的是80后，年長的是60后，經歷雖不同，但都是三明醫改全程的經歷者。三明市第三醫院也稱三明市中西醫結合醫院，是一所三甲醫院。

­　　所謂“封頂”，是三明醫改年薪制中的一項設計。醫生系列按住院、主治、副主任、主任醫師，分別設定的目標年薪高限為：10萬元、15萬元、20萬元和25萬元。當然要想拿到“封頂”，也并非易事，必須要完成職稱、職務所對應的一定的工作量，另外還包括獎勵工分。“獎勵工分是指日常工作以外，我們還要從事的教學指導、科研論文。”小蘇今年就發了多篇論文，獎勵工分“吃”了不少。

­　　以“工作量”而非“創收量”來核定醫務人員的最終收入，這是三明醫改年薪制的核心。

­　　“醫改前，醫務人員的收入實際上與醫院總收入緊密相連。”趙宏出身于三院的沁尿外科，2009年擔任副院長。“醫院總收入=醫務性收入+藥品、耗材收入+檢查、化驗收入，在這樣的一個公式下，醫生想多賺錢，就得他們所在科室多賺錢；科室要想多賺錢，最容易的辦法當然就是多開藥、多用耗材、多做化驗和檢查。”

­　　這樣賺錢，負擔自然就得落在患者和醫保身上。三明醫改，要改的內容之一就是賺錢路徑：取消醫院對藥品、耗材加成（含中藥飲片），不將檢查和化驗收入計入總收入反列為總成本；做大醫務性收入的空間，比如提高門診費、增加醫務性收入門類、提高醫務性收費標準等。

­　　2015年，三院醫務性收入5000多萬元。2016年1—11月，已經達到了7000多萬元；醫務性收入占醫院總收入比重，也已從醫改前的40%多，升至醫改后的60%多。

­　　堵死吃藥商回扣的可能路徑

­　　雖然有醫務性收入擴大的設計，可是少數吃慣了“回扣”的醫生，仍然想拿“黑收入”咋辦？其實早在2012年三明醫改初期版本中，杜絕“回扣”就有針對性的設計。

­　　在早期的調查中，三明市發現最容易出現“回扣”問題的藥品，往往有這樣一些特征：多是輔助性、營養性，且價格很高。經過梳理，被確認有129種。

­　　另外較易產生回扣問題的藥品，一般是“一藥多名”“一藥多規”下產生的。明明是同一種藥，換個名、換個包裝規格，便堂而皇之以另外一種身份、另外一種價格進入醫院。

­　　對于前者的129種藥品，三明市將其列為重點監控，凡有臨床使用，必要實名登記；對于后者，三明市衛計委則要求22家公立醫院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄，并允許還有國產和進口兩種規格，即“一品兩規”。

­　　之后，由衛生部門藥采辦遴選和審定后，交給由市藥監局選定的、有資質的9家藥品配送公司，他們負責與全國各地藥企或藥品代理商議價、限價采購。再后，22家公立醫院用藥向9家配送公司申請，醫院驗收簽字后，配送公司憑驗收單與市醫保中心結算。這個過程中，醫院與配送公司沒有現金往來，這就堵死了醫院與藥廠間產生回扣的可能。

­　　要是醫生繞開醫院，單獨與藥商（或醫藥代表）私下發生聯系呢？也不可能了。因為藥商（或醫藥代表）手上的藥進入不了三明市的藥品名錄，醫院藥房中沒有、醫保中心不給報銷，當然醫生也就開不出了。開不出了，自然也就斬斷了醫生與藥商（醫藥代表）之間的“回扣”鏈條。

­　　如此一條新路徑，與以往最明顯的變化是，無論藥企、醫藥代表還是藥品配送公司的賣藥需求，和公立醫院和醫生用藥需求，兩者之間都沒有了直接的、資金上的聯系。同時為了提高9家配送公司的積極性，三明市還特地從醫?；鹬校A付給他們一個月的藥款，以此作為其采購藥品的流動資金。

­　　“醫管中心與我們結算是一月一結，從不拖欠。過去至少要3—6個月，還得看醫院的臉色。”三明市鴻泰藥業配送公司總經理黃斌說。

­　　讓院長成為減輕患者負擔第一責任人

­　　靠醫務服務吃飯的制度設計，最大的受益者是一線的普通醫務工作者。林榮嬌就是個典型。

­　　林大姐在三院工作已經快30年，職稱雖是主任醫師，但她所在的康復科卻一直是全院所有科室中收入最少的之一：因為沒什么化驗檢查，開的是中藥，治療又都是推拿針灸，工作量還特大。

­　　新的薪酬制度下，現在一切都改變了，林大姐成了全院收入最高的醫生。“三明醫改還規定，鼓勵使用中藥，每開一服中藥（指中藥飲片，不含中成藥），患者可全額報銷，醫保還獎勵醫生。”由此，林大姐成為三院最早拿到“封頂”年薪的醫生。

­　　除了自己要多勞外，還有一條能影響到所有醫務人員能否拿“封頂”的規定：醫院院長是否真正履行了院長職責。

­　　什么是院長職責呢？三明市醫改辦副主任周顯葆說，“其中很重要的三條是患者自付比例是否超過了30%；按病種付費的609個病種，實際住院費用是否超過了醫保部門所規定的標準；醫藥總收入年增長率是否控制在8%左右。這三條就是要讓醫院院長成為切實減輕患者負擔的第一責任人。”

­　　“既沒有天生的壞人，也沒有天生的好人，只有某種制度下的制度人。三明醫改把薪酬分配的權利交給了我們這些醫院院長（院長由政府單獨考核），院長的價值取向就成了醫院的辦院方向。”楊孝燈說。

­　　以老楊的思路為基礎，三明醫改的操作者們給醫院院長考核制定了一個標準分數和一個調節系數，后者就是職責考量。簡單地說，院長執行醫改越堅決、越徹底、越做到真正減輕患者負擔、越杜絕醫生“開大方、多用藥和耗材、吃回扣、拿紅包”，全院醫務人員拿到“封頂”的幾率就越高。反之亦然。

­　　封頂年薪之所以定為10萬—25萬的標準，醫改者們參考的是這樣一條國際普遍規則：醫生收入應達到城鎮在崗職工平均工資水平的2—3倍；同時，他們還設定了醫院工資總額分配比例：醫生、護理、行政后勤三類，分別為50%、40%、10%。

­　　“醫改前，我們全員人均年工資是4萬多，如今將達到9萬以上。”三院總會計師張華金也在三院工作了整整30年。“能拿到‘封頂’的醫生、護士，比例會達到總人數的20%左右。”

­　　去年12月21日，國家衛計委舉行媒體溝通會，介紹了三明改革人事薪酬制度、調動醫務人員積極性的經驗。