泉州市醫(yī)保待遇

　　2018年起泉州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策一體化暫行規(guī)定實施

　　醫(yī)保待遇及基金支付

　　參保對象年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額由去年的12萬元提高到15萬元，另外，大病保險最高支付限額為25萬元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化后，住院和門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例具體如下：一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線50元、報銷比例90%;二級醫(yī)院起付線400元、報銷比例75%;三級醫(yī)院起付線800元、報銷比例55%。市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)縣屬的三級醫(yī)院執(zhí)行二級醫(yī)院的醫(yī)保支付政策，二級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行一級醫(yī)院的醫(yī)保支付政策。市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各級中醫(yī)醫(yī)院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例按降低一個醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最低執(zhí)行一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保對象年度內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，第三次起住院不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。參保對象在市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的，視為一次住院。屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項目的全年醫(yī)療費用視同一次住院費用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院次數(shù)合并計算。2個及2個以上門診特殊病種按1個起付標(biāo)準(zhǔn)計算。轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)可報銷額度的80%由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付。

　　未參加生育保險或參加生育保險連續(xù)繳費未滿1年的女性參保對象，其生育費用按順產(chǎn)1000元、剖腹產(chǎn)1500元的標(biāo)準(zhǔn)給予一次性補(bǔ)償。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下需要個人支付的醫(yī)療費用，低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體個人負(fù)擔(dān)有困難的，還將由社會醫(yī)療救助基金幫助解決。

　　下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費負(fù)擔(dān)的；

　　4.在境外就醫(yī)的；

　　5.其他依法、依規(guī)不應(yīng)予以支付的醫(yī)療費用。

　　本地區(qū)發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害或疾病暴發(fā)流行等意外風(fēng)險時所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府撥付專款解決。

【醫(yī)保待遇和支出范圍】

　　（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）以及實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人、財、物一體化管理并通過驗收合格的村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

　　（二）參保居民到定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，報銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用按70%報銷，全年累計最高支付限額為600元（含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、按比例自付費用）。

　　（三）參保居民在納入定點的村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，報銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用按50%報銷，單次報銷封頂線為10元/人次，全年統(tǒng)籌基金累計最高支付限額50元/人。

　　（四）按照醫(yī)改方案要求開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點縣（市、區(qū)），由醫(yī)保基金承擔(dān)70元/人的簽約服務(wù)費，從參保對象普通門診統(tǒng)籌額度內(nèi)列支，與普通門診共用一個封頂線，實行按人頭總額包干付費，在簽約居民到定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診時支付。簽約年度內(nèi)按四個季度折算醫(yī)保基金支付的簽約服務(wù)費用，不滿一季度的按一季度收取。如簽約服務(wù)一個季度，醫(yī)保基金按70元乘以1/4進(jìn)行支付，以此類推。

　　（五）普通門診支付范圍為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄及其支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。