川航“5·14”事件調(diào)查報(bào)告公布

　　英雄機(jī)長高空缺氧駕機(jī)近20分鐘

　　川航“5·14”事件調(diào)查報(bào)告公布。這份長達(dá)131頁的調(diào)查報(bào)告不僅披露了事件原因，還首次披露了事件全過程及“英雄機(jī)長”劉傳健應(yīng)對事件的更多細(xì)節(jié)。

　　報(bào)告顯示，川航“5·14”事件原因是當(dāng)事飛機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損，不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。機(jī)長劉傳健在事件發(fā)生后，在高空缺氧環(huán)境中還飛行了19分54秒。

　　首次披露事件全程：頭等艙靠枕在雅安找到

　　調(diào)查報(bào)告首次披露了“5·14”事件完整事發(fā)經(jīng)過。中國民航局認(rèn)為，川航“5·14”事件構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重征候。

　　2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/ B-6419 號(hào)機(jī)執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班，機(jī)上旅客119人，機(jī)組9人。飛機(jī)在航路飛行中，駕駛艙右風(fēng)擋爆裂脫落，飛機(jī)失壓，旅客氧氣面罩脫落，機(jī)組宣布最高等級(jí)緊急狀態(tài)(Mayday)，飛機(jī)備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機(jī)駕駛艙、發(fā)動(dòng)機(jī)、外部蒙皮不同程度損傷。

　　2018年5月14日當(dāng)天6點(diǎn)27分，飛機(jī)從重慶江北機(jī)場起飛，機(jī)長劉傳健擔(dān)任責(zé)任機(jī)長，右座副駕駛為徐瑞辰。

　　7點(diǎn)7分5秒，飛機(jī)座艙高度6272英尺時(shí)，飛機(jī)艙音記錄器中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機(jī)組發(fā)現(xiàn)右風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機(jī)組事后描述為“非常碎非常花，全都裂了”。

　　7點(diǎn)7分10秒，艙音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲，機(jī)長劉傳健隨即表示“我操作”。

　　7點(diǎn)7分45秒，飛機(jī)風(fēng)擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現(xiàn)連續(xù)噪音，飛機(jī)自動(dòng)駕駛斷開。機(jī)長人工操縱飛機(jī)，開始下降高度。飛機(jī)下降過程中，多次出現(xiàn)報(bào)警信息，機(jī)組同地面的聯(lián)系也中斷，飛行區(qū)域管制通過多種手段持續(xù)呼叫機(jī)組，但均未收到回應(yīng)。

　　7點(diǎn)19分，3U8633機(jī)組兩次在頻率中宣布遇險(xiǎn)信號(hào)MAYDAY，區(qū)管均予以回應(yīng)，飛機(jī)地面恢復(fù)聯(lián)系，飛機(jī)繼續(xù)向成都機(jī)場飛行，準(zhǔn)備備降。

　　7點(diǎn)41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機(jī)場02R跑道落地，飛機(jī)部分輪胎爆胎。

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　　5月14日事件發(fā)生后，中國民航局隨即介入調(diào)查。調(diào)查組對B-6419號(hào)機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙右風(fēng)擋缺失，飛行控制組件向右上方翹起，駕駛室艙內(nèi)部分組件缺失，副駕駛徐瑞辰的耳機(jī)和空勤登機(jī)證丟失，機(jī)長的電子飛行手冊丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區(qū)域，右側(cè)3、4號(hào)主輪易熔塞熔化，輪胎泄壓，胎皮完好。

　　報(bào)告顯示，2019年7月26日，雅安市寶興縣當(dāng)?shù)鼐用裨谝蛔０?273米的高山上，找到了丟失的飛機(jī)組件，同時(shí)被發(fā)現(xiàn)的還有頭等艙靠枕。

　　披露“英雄機(jī)長”處理細(xì)節(jié)：高空缺氧飛行近20分鐘

　　調(diào)查報(bào)告中披露了更多“英雄機(jī)長”劉傳健應(yīng)對此次事件的細(xì)節(jié)。

　　飛機(jī)右風(fēng)擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關(guān)資料，左座機(jī)長劉傳健立即用手進(jìn)行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋，第一時(shí)間申請下降高度、備降成都。機(jī)組在得到管制指令后，機(jī)長立即執(zhí)行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找相關(guān)程序時(shí)右風(fēng)擋脫落，座艙爆炸性失壓，機(jī)組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。

　　風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位，此時(shí)右座側(cè)桿出現(xiàn)向前，同時(shí)自動(dòng)駕駛儀斷開，飛機(jī)姿態(tài)瞬間急劇變化，機(jī)長立即人工操縱飛機(jī)。

　　機(jī)長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機(jī)抖動(dòng)劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地，機(jī)長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環(huán)境的時(shí)間為19分54秒。

　　調(diào)查報(bào)告顯示，第二機(jī)長梁鵬進(jìn)入駕駛艙后，通過拍肩的方式示意副駕駛識(shí)別應(yīng)答機(jī)。在發(fā)現(xiàn)機(jī)長沒有佩戴氧氣面罩后，立即進(jìn)行了提醒；機(jī)長劉傳健通過第二機(jī)長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“MAYDAY”“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險(xiǎn)信息以及機(jī)組意圖；第二機(jī)長通過拍肩等方式與機(jī)長和副駕駛之間進(jìn)行交流，相互鼓勵(lì)，第二機(jī)長不時(shí)為機(jī)長和副駕駛?cè)啻昙绨蚝褪直郏跃徑夂鋷淼牟贿m，“事件處置過程中，機(jī)組表現(xiàn)出了較強(qiáng)的駕駛艙管理能力。”

　　2018年5月14日至5月15日，劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機(jī)組成員在成都市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了電測聽檢查，機(jī)長和副駕駛的聽力有下降，第二機(jī)長未見明顯異常。副駕駛在醫(yī)院檢查后診斷為“高頻輕度感音神經(jīng)性耳聾(高空氣壓傷)”。落地以后，機(jī)組3人陸續(xù)出現(xiàn)了頭暈、頭脹、頭皮發(fā)麻、肌肉酸痛等癥狀，第二機(jī)長右前臂皮下出現(xiàn)兩顆紅色斑點(diǎn)，這些可能是高空減壓病的癥狀。機(jī)組3人經(jīng)過20余次高壓氧艙治療，癥狀明顯改善，恢復(fù)良好。

　　事件原因調(diào)查結(jié)論：飛機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)可能破損

　　民航局調(diào)查組對于風(fēng)擋玻璃爆裂進(jìn)行了結(jié)論，本次事件的最大可能原因是：B-6419號(hào)機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。

　　調(diào)查顯示，B-6419號(hào)機(jī)的右風(fēng)擋為空中客車公司原裝件，制造和安裝方面無異常記錄，無異常維護(hù)記錄，無異常維護(hù)歷史，當(dāng)天沒有故障保留，飛行前檢查期間沒有損壞報(bào)告。調(diào)查組排除因維護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致風(fēng)擋玻璃破裂的可能性。

　　事件報(bào)告向飛機(jī)制造商空中客車公司提出了安全建議，包括建議空客基于川航“5·14”事件和歷史類似事件建立失效模式，評(píng)估并改進(jìn)風(fēng)擋設(shè)計(jì)、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)，降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂；研究在風(fēng)擋加溫系統(tǒng)中增加對電弧的探測和防護(hù)功能、建議空中客車公司督促風(fēng)擋制造商加強(qiáng)風(fēng)擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風(fēng)擋制造持續(xù)符合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和制造工藝規(guī)范等。