三大原因導致事故直接發生
根據東莞市康華醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》,死亡原因是“碾壓傷”。結合事故技術調查分析報告,按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則,事故調查組進行了大量調查詢問取證工作,對事故車輛進行制動、車速鑒定檢測,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。
直接原因:一是設備正常運行過程中,部分等候游玩夢幻過山車的學生(包括劉俊燊)涌上站臺,在此過程中劉俊燊由于在擁擠中跌落在軌道上,受到運行車輛的碰撞、碾壓導致死亡。
二是夢幻過山車的服務員楊光,在事故發生前脫離崗位,造成出入口安全門無人監管。三、出入口安全門未設置鎖緊裝置,安全柵欄出入口未分別設置。
間接原因:一是樂民游藝園安全管理不到位,安全生產主體責任不落實。 二是隨行人員組織管理不到位。
事故調查組經調查認定:南城街道“4 19”一般機械傷害事故是一起安全生產主體責任不落實、安全管理混亂、從業人員安全意識淡薄而引發的一般生產安全責任事故。
該起事故造成1人死亡。死者劉俊燊,系博羅縣實驗小學二年級學生。截止目前事故造成直接經濟損失約100萬元。